Le Temple – COVID – La Formule

RECONNAISSANCE DE RISQUE DU COVID-19 & ATTESTATION DE L’ÉTAT DE SANTÉ

Le Temple s’engage à se conformer à toutes les exigences et recommandations de la Santé publique du Québec et autres autorités gouvernementales, et à mettre en place et adopter toutes les mesures nécessaires à cet effet. Cependant, Le Temple ne peut garantir que vous ne serez pas infecté par le COVID-19.

« * » indique les champs nécessaires

Date

Identification

Name*

Email*

Questions Santé

Cocher les cases ci-dessous pour confirmer :*

Je n’ai présenté aucun symptôme lié à la Covid-19 au cours des 14 derniers jours;

Aucun membre de mon entourage immédiat n’a présenté des symptômes liés à la Covid-19 au cours des 14 derniers jours;

J’apporte mon propre masque et le porte lors de mes déplacements dans l’établissement;

Je déclare que ni moi ni personne habitant sous mon toit, n’a voyagé ou fait escale à l’extérieur du Canada dans les 14 derniers jours;

Je m’engage à respecter les mesures sanitaires mise en place pendant toute la durée de mon séjour;

Le participant décharge Le Temple, le personnel et les autres participants ou bénévoles de tout événement survenu lors de cette activité qu’il pourrait considérer comme étant à son détriment. Il décharge également Le Temple de toute responsabilité pour dommage personnel ou matériel. Le participant qui prend part aux activités de la retraite connaît les conditions et les accepte.

Hidden

Validation

Consentement*

Je reconnais avoir pris connaissance de la présente et m’engage à m’y conformer.

Comments

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

RECONNAISSANCE DE RISQUE DU COVID-19 & ATTESTATION DE L’ÉTAT DE SANTÉ

Identification

Questions Santé

Êtes-vous sûr?