Urologic Oncology Course 2025

***Please note / Prenez note***
To benefit from free participation, you must attend the entire course.
Afin de bénéficier de la gratuité de votre participation, vous devez être présent à l’entièreté du cours.

Identification

Participant*

***IMPORTANT***
Please put your name as it appears on your passport.
Merci d'indiquer votre nom tel qu'il apparaît sur votre passeport.

First Name / Prénom Middle Name / 2e Prénom Last Name / Nom

Gender / Genre*

Male / Homme

Female / Femme

Other / Autre

Prefer not to answer / Préfère ne pas répondre

Specify / Précisez*

University / Université*

University of British Columbia

University of Ottawa

McGill University

Université de Montréal

Université Laval

Dalhousie University

University of Alberta

University of Manitoba

Western University

McMaster University

University of Toronto

Queens University

Other / Autre

Specify / Précisez*

Confirm Residency Level / Confirmer le niveau de résidence*

Incoming chief resident (graduating 2026) / Résident en chef entrant (diplômé en 2026)

I confirm / Je confirme

Home Address / Adresse du domicile*

Number and Street Name / Numéro et rue Apt. / App. City / Ville Province Zip Code / Code postal

Work Address / Adresse au travail

Number and Street Name / Numéro et rue Suite / Local City / Ville Province Zip Code / Code postal

Main Phone Number / Téléphone principal*

Secondary Number / Téléphone secondaire

Email Address / Adresse courriel*

Enter Email Address / Saisissez une adresse courriel Confirm Email Address / Confirmez l’adresse courriel

***Important information***
1) Hotel accommodation and travel expenses and are not available for residents of the Montreal area.
2) Expenses for car travel (gas) or train tickets will be reimbursed upon presentation of receipts.
3) The organization does not cover travel expenses from the train station or airport to the hotel for arrival or departure.

***Informations importantes***
1) Les résidents de la région de Montréal ne bénéficieront pas d'un hébergement à l'hôtel ni du remboursement des frais de déplacement.
2) Les frais de déplacement en voiture (essence) ou de billets de train seront remboursés avec le dépôt des pièces justificatives.
3) L'organisation ne couvre pas les frais de déplacement de la gare de train ou de l'aéroport à l'hôtel pour l'arrivée ou le départ.

Flight Details for Reservation / Détails pour le vol

Date of Birth / Date de naissance*

Information required for flight reservations. / Information requise pour les réservations de vol.

Day / Jour

Month / Mois

Year / Année

City of departure / Ville de départ*

Frequent Flyer Number / Numéro de membre

Airline / Compagnie Aérienne

Seat preference / Préférence de siège

Window / Fenêtre

Aisle / L'allée

Travel special request / demande spéciale pour le vol

Arrival Date / Date d'arrivée*

Please indicate all your AVAILABILITIES for the arrival date, Thursday March 27th, 2025, it will later be confirmed upon tickets availability. / Veuillez indiquer toutes vos DISPONIBILITÉS pour la date d'arrivée du jeudi 27 mars 2025. Elle sera ultérieurement confirmée selon la disponibilité des billets.

Morning / Matin

Afernoon / Après-midi

Evening / En soirée

***Departure Date / Date de départ***
All residents will depart on Saturday March 29th, after the course, unless there are no flights available.
Tous les résidents partiront le samedi 29 mars, après le cours, à moins qu'il n'y ait pas de vols disponibles.

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Departure Date / Date de départ*

Please indicate all your AVAILABILITIES for the departure date, it will later be confirmed upon tickets availability. / Veuillez indiquer toutes vos DISPONIBILITÉS pour la date de départ, elle sera ultérieurement confirmée selon la disponibilité des billets.

Saturday March 29 after the event / Samedi 29 mars après l'événement

Sunday March 30 / Dimanche 30 mars

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Guest / Invité*

Are you planning to travel alone or with a guest ? NO COSTS are covered for the guest / Prévoyez-vous voyager seul ou avec un invité ? AUCUN FRAIS n'est pris en charge pour l'invité.

I will be traveling alone / Je voyagerai seul

I will be traveling with a guest / Je voyagerai avec un invité

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Guest Name / Nom de l'invité*

Please enter your guest's name as it appears on their passport / Veuillez inscrire le nom de votre invité tel qu'il apparaît sur son passeport.

Room Sharing / Partage de chambre

Residents are expected to be sharing rooms with one other resident from the same gender and institution. / Les résidents partageront leur chambre avec un autre résident du même sexe et de la même institution.

Roommate / Chambreur

If you know the person with whom you would like to share a room, please enter their name below / Si vous connaissez la personne avec qui vous aimeriez partager une chambre, veuillez indiquer son nom ci-dessous. Maximum of 2 guests per room / Maximum de 2 personnes par chambre.

Allergies / Allergies

Please let us know if you have any food allergies / SVP nous indiquer si vous avez allergies alimentaires

Allergies

Yes / Oui

No / Non

Specify / Précisez

If you have any issues about room sharing, please contact us directly as soon as possible: urology-oncology-course@pluricongres.com
Pour tout enjeu concernant le partage de chambre, nous vous invitons à communiquer directement avec nous dans les meilleurs délais : urology-oncology-course@pluricongres.com

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

25th Annual Canadian Senior Resident Urologic Oncology Course

25e Colloque annuel des résidents séniors en oncologie urologie

March 28th and 29th, 2025

28 et 29 mars 2025

Registration Form / Formulaire d'inscription

Registration deadline : February 15th, 2025 / Date limite d’inscription : 15 février 2025

Identification

Flight Details for Reservation / Détails pour le vol

Room Sharing / Partage de chambre

Allergies / Allergies